
Destinados as empresas que querem ter o Seguro próprio sendo este proprietário das mercadoria a serem seguradas. Podendo desta forma isentar seus transportadores da averbação nas respectivas apólices.
| Razão Social: |
| Nome Fantasia: |
CGC: |
Inscrição Estadual: |
| Endereço: |
Cidade: |
Estado: |
CEP: |
| Ramo de Atividade: | Anos de Atividade: |
| Contato/Telefone: | E-mail: |
| Bens segurados / Embalagens / Percentual (%) |
| Principais Depósitos de Distribuição de Mercadorias (saída). Mencionar o tipo de mercadoria por unidade industrial: |
| Volume Mensal Transportado: ( Últimos três meses ) |
| Mês/Ano | Valor R$ |
| Em alguma rota existe complemento fluvial? Qual? |
| Desfruta de algum tipo de benefício tarifário ( tarifação especial ) ? Qual ? |
| Número de Embarques Mês: |
| Destes quantos são transportados em veículos próprios: |
| Transportadores: |
| Autônomos: |
| Quantidade de veículos próprios? Que tipos? Esses Veículos possuem identificação da marca e mercadoria Transportada? |
| Valor por Embarque (veículo transportador) | Médio R$: | Máximo R$: |
| Efetua transporte de Mercadorias destinadas à exportação? |
| Através de Qual porto / Aeroporto / Fronteira Terrestre? |
| Qual o volume / mês? R$ |
| Qual a condição de venda (incoterms)? |
| Onde termina a responsabilidade do Segurado? |
| Efetua Transporte de Equipamentos usados? |
| Efetua Operações Isoladas de Transporte (Içamento/Descida, movimentação interna, etc.)? |
| Em que tipo de veículos as mercadorias são transportadas? |
| Quais as principais empresas transportadoras utilizadas para o transporte de suas mercadorias e respectivos CNPJ ? |
| Quais as medidas de Segurança atualmente utilizadas pelo Segurado e/ou por seus transportadores no transporte de mercadorias? Identificá-las por região. |
| Consulta de Motoristas / Ajudantes / Veículos |
| Viagens em Comboio |
| Rastreamento por Satélite |
| Escolta Armada |
| Se necessário, utilizar uma folha anexa para os esclarecimentos. |
| Efetua compras no mercado nacional, sob sua responsabilidade? Quais os principais percursos? Quais os Transportadores Responsáveis? |
| Deseja oferecer Isenção de Regresso para seus Transportadores*? Sim / Não * A Isenção de Regresso e o documento de garantia que a seguradora não impetrara a ação regressiva contra os transportadores do segurado. |
| Tipos de Mercadorias | Tipo de veículo | Transportador | Origem Destino | Percentual % |
| Seguradora | Ano | Prêmio | Sinistros | Principais Causas |
| Local / Data da ocorrência: | Causa: | Valor do Embarque: | Valor indenizado: | Tranportador envolvido: |